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PROPOSTA COMLAS PER LA DEFINIZIONE DELLA VALUTAZIONE DI BASE Legge 227/2021 Accertamento della condizione di disabilità e di revisione dei suoi processi valutativi di base Il ruolo della Medicina Legale del SSN

PROPOSTA COMLAS PER LA DEFINIZIONE DELLA VALUTAZIONE DI BASE Legge 227/2021 Accertamento della condizione di disabilità e di revisione dei suoi processi valutativi di base Il ruolo della Medicina Legale del SSN

Il Ruolo della Medicina Legale del SSN

La Medicina Legale, richiamata negli articoli 14 e 19 della legge 833/78, istitutiva del SSN, svolge ormai nel Servizio Sanitario Nazionale un complesso ruolo istituzionale che ha trovato piena affermazione nella definizione dei livelli essenziali di assistenza del 2001 e del 2017 e conferma nel Decreto del Ministero della Salute 23 maggio 2022, n. 77 "Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale".
In tale ambito il ruolo della Medicina Legale del SSN viene quindi confermato dalla Missione 6 del PNRR, come ruolo componente 1e “Reti di prossimità, strutture e telemedicine per l’assistenza sanitaria territoriale” nella definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza territoriale.
In tale cornice, disegnata dai numerosissimi interventi legislativi realizzati dal 1978 a tutt’oggi, trovano pertanto pieno spazio le attività della Medicina Legale contemplate dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 Gennaio 2017 “Definizione e Aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, di cui all’articolo 1, Comma 7, del Decreto Legislativo 30 Dicembre 1992, N. 502”, schematizzate, in particolare, nell’Allegato 1, quadro G:

G. Attività medico legali per finalità pubbliche

La medicina legale nella tutela della disabilità

A livello internazionale la valutazione della disabilità, da circa un decennio, si sta conformando in base alle previsioni della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità (CRPD), adottata nel 2006 e ratificata dall'Italia nel 2009. Il trattato definisce le persone con disabilità come "coloro che hanno menomazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali di lunga durata che, in interazione con varie barriere esterne, possono ostacolare la loro piena ed effettiva partecipazione nella società in modo uguale agli altri". Questa definizione evidenzia in particolare come non siano di per sé le menomazioni a dare origine alla condizione di disabilità, ma tale condizione deriva piuttosto dall’interazione di queste con le barriere. Tale attenzione al contesto socio/ambientale non si riflette però pienamente nelle pratiche di “misurazione della disabilità” che richiederebbe un approccio individualizzato e contestualizzato.
La Legge 22 dicembre 2021, n.227, Delega al Governo in materia di disabilità, che si inquadra in questo generale indirizzo legislativo, richiede all’art. 2, comma 4, l’affidamento a un unico soggetto pubblico “dell’esclusiva competenza medico-legale sulle procedure valutative”, non modificando il ruolo del SSN né sul fronte delle competenze specialistiche cliniche, medico-legali, di medicina del lavoro e assistenza sociale, né il ruolo di controllo, sui collegi operanti in materia, da parte dell’Ente deputato (INPS) a garanzia della Mission 6 del PNRR.
La COMLAS in questo senso auspica che trovi effettiva attuazione la previsione di cui all’art. 20 del decreto legge 1° luglio 2009, n. 78, convertito dalla legge 3 agosto 2009, n. 102 consentendo in un unico momento accertativo presso le Aziende Sanitarie Territoriali, l’effettiva attività di verifica espletata dai medici dell’INPS.
Ritiene inoltre che l’elaborazione delle linee guida e Buone Pratiche in materia di fisiopatologia d’organo e di medicina legale sia di pertinenza delle Società Scientifiche così come previsto dalla Legge n. 24/2017 in un quadro di collaborazioni interdisciplinari, come già precedentemente realizzate dal Ministero della Salute nel 2011.

Accertamento della disabilità e Revisione del processo valutativo base

I principi ed i criteri direttivi sono contemplati dall’art. 2 delle legge n. 227/2021. In particolare al comma 2 si richiedono:
a) con riguardo alle definizioni concernenti la condizione di disabilità e alla revisione, al riordino e alla semplificazione della normativa di settore:
1) la “adozione di una definizione di «disabilità» coerente con l’articolo 1, secondo paragrafo, della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, anche integrando la legge 5 febbraio 1992, n. 104, e introducendo disposizioni che prevedano una valutazione di base della disabilità distinta da una successiva valutazione multidimensionale fondata sull’approccio bio-psico-sociale, attivabile dalla persona con disabilità o da chi la rappresenta, previa adeguata informazione sugli interventi, sostegni e benefìci cui può accedere, finalizzata al progetto di vita individuale, personalizzato e partecipato di cui alla lettera c) del presente comma e assicurando l’adozione di criteri idonei a tenere nella dovuta considerazione le differenze di genere”.
2) La adozione delle classificazioni ICF del 2001 ed ICD;
3) La separazione dei percorsi valutativi previsti per le persone anziane da quelli previsti per gli adulti e da quelli previsti per i minori;
4) La adozione di una definizione di «profilo di funzionamento» coerente con l’ICF e con le disposizioni della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità e che tenga conto dell’ICD;
5) introduzione nella legge 5 febbraio 1992, n. 104, della definizione di «accomodamento ragionevole», prevedendo adeguati strumenti di tutela coerenti con le disposizioni della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità;”
b) con riguardo all’accertamento della disabilità e alla revisione dei suoi processi valutativi di base:
1) previsione che, in conformità alle indicazioni dell’ICF e tenuto conto dell’ICD, la valutazione di base accerti, ai sensi dell’articolo 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, come modificato in coerenza con la Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, la condizione di disabilità e le necessità di sostegno, di sostegno intensivo o di restrizione della partecipazione della persona ai fini dei correlati benefìci o istituti;
2) al fine di semplificare gli aspetti procedurali e organizzativi in modo da assicurare tempestività, efficienza, trasparenza e tutela della persona con disabilità, razionalizzazione e unificazione in un’unica procedura del processo valutativo di base ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, degli accertamenti afferenti all’invalidità civile ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, alla cecità civile ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e della legge 3 aprile 2001, n. 138, alla sordità civile ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, alla sordocecità ai sensi della legge 24 giugno 2010, n. 107, delle valutazioni propedeutiche all’individuazione degli alunni con disabilità di cui all’articolo 1, comma 181, lettera c), numero 5), della legge 13 luglio 2015, n. 107, all’accertamento della disabilità ai fini dell’inclusione lavorativa ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68, e dell’articolo 1, comma 1, lettera c) , del decreto legislativo 14 settembre 2015, n. 151, e alla concessione di assistenza protesica, sanitaria e riabilitativa, delle valutazioni utili alla definizione del concetto di non autosufficienza e delle valutazioni relative al possesso dei requisiti necessari per l’accesso ad agevolazioni fiscali, tributarie e relative alla mobilità nonché di ogni altro accertamento dell’invalidità previsto dalla normativa vigente, confermando e garantendo la specificità e l’autonoma rilevanza di ciascuna forma di disabilità;
3) previsione che, in conformità alla definizione di disabilità e in coerenza con le classificazioni ICD e ICF, con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, con l’Autorità politica delegata in materia di disabilità e con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, si provveda al progressivo aggiornamento delle definizioni, dei criteri e delle modalità di accertamento dell’invalidità previsti dal decreto del Ministro della sanità 5 febbraio 1992, pubblicato nel Supplemento ordinario n. 43 alla Gazzetta Ufficiale n. 47 del 26 febbraio 1992.”

La valutazione di base

La valutazione di base deve accertare, ai sensi dell’articolo 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, come modificato in coerenza con la Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, la condizione di disabilità e le necessità di sostegno, di sostegno intensivo o di restrizione della partecipazione della persona ai fini dei correlati benefìci o istituti.
Pertanto, tenuto conto della classificazione ICF 2001, è necessario in primo luogo dare una nuova lettura integrata ovvero modificata all’art. 3 della legge 104/92 che diventa il testo guida per la valutazione di base.

La modifica che ne deriva in modo aderente alla legge 227/2021 è conseguente e deve tener conto del concetto di accomodamento ragionevole senza il quale gli interventi di adattamento anche di una determinata attività lavorativa non sono garantiti.
Pertanto la COMLAS propone il seguente testo:
“1. È persona disabile chi presenta una menomazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva o persistente, che, avendo interazione con barriere fisiche, culturali, ambientali e sociali, sia tale da ostacolare la sua piena e concreta partecipazione nell’ambito della famiglia, della scuola, del lavoro e della società, determinando condizioni di disuguaglianza e facendo venir meno i principi di parità/equità di trattamento e di pari opportunità in modo diretto o indiretto;
2. La persona disabile ha diritto alle prestazioni stabilite in suo favore in relazione alla natura e alla consistenza della menomazione, alla capacità complessiva individuale residua e potenziale nel progetto di vita ed alla efficacia delle terapie riabilitative e dei facilitatori , intesi come sostegni, interventi e benefici, utili per un progetto personalizzato che , rispetto alle barriere individuate, indichi i facilitatori necessari come compenso delle limitazioni delle attività, favorendo la partecipazione della persona nell’ambito della famiglia, della scuola, del lavoro e della società e in possibili altri personali contesti di riferimento.
3. Qualora la menomazione, singola o plurima, esaminata tramite la risorsa della valutazione multidimensionale utilizzata secondo criteri di appropriatezza, abbia ridotto l'autonomia personale del disabile, correlata all'età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la situazione assume connotazione di gravità. Le situazioni riconosciute di gravità determinano priorità nei programmi e negli interventi dei servizi pubblici.

Conclusioni

La Società Scientifica COMLAS nel mettere a disposizione le proprie risorse scientifiche sottolinea la necessità che l’intervento legislativo in materia così delicata, per la tenuta dello Stato Sociale del Paese tutto, veda le soluzioni adottate e condivise con tutti gli stakeholders di settore perché solo in un clima di partecipazione si possono affrontare le barriere culturali che si frappongono al cambiamento e comunque uscendo definitivamente da affermazioni legislative come quelle dell’art. 20 della legge 102 del 2009 che non hanno tenuto conto , come affermato dalla Corte dei Conti, dell’invecchiamento della popolazione e del conseguente aumento delle malattie croniche per le quali sono indispensabili le risposte finanziarie del PNRR e strutturali in merito alla riorganizzazione dei servizi territoriali.
La valutazione del danno base, per rendere più efficace ed efficiente la valutazione dello stato di disabilità, input significativo per la successiva valutazione dei bisogni, richiede una semplificazione dei momenti accertativi che, mantenendo il sistema di controllo di terzietà, eviti al cittadino in condizione di bisogno dover ripetutamente fornire le stesse informazioni e sottoporsi a ripetuti accertamenti. Superare la frammentazione delle valutazioni dello stato di disabilità e dei bisogni risponde alla previsione delle reti di prossimità del PNRR.
Si ritiene, quindi, che in considerazione delle fondamentali competenze e responsabilità delle Regioni in settori come la salute e la politica sociale, la valutazione dello stato di disabilità da parte delle strutture medico-legali dei sistemi sanitari regionali faciliterà anche il miglioramento dei collegamenti tra lo stato e la valutazione dei bisogni dei cittadini, contribuendo al miglioramento della rete territoriale di assistenza.

 

A CURA DELLA SOCIETA’ SCIENTIFICA COMLAS

 

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